Mircea Băduț

Coincidența – un inamic al diagnozei medicale

(Într-un panseu anterior mă imaginam profesor-medic explicând studenților despre Diagnoză. Revin acum la acea interesantă postură.)

Cunoștințele noastre despre diagnosticare, pe care le-am tot discutat în cursul acesta, pot deveni inutile în practică dacă nu gestionăm cât de cât aspectul afurisit al coincidenței. Atât în simptomatologia din perioada pre-tratament, cât și pe durata tratamentului, apar adesea coincidențe care ne pot afecta drastic eforturile de diagnosticare și de tratare a pacienților. Da, așa cum observați, am împărțit problema în două, pe axa timpului, având ca reper momentul primei noastre interacțiuni cu pacientul suferind.

Coincidența în simptome

Deja știți (din propriul instinct sau din ceea ce spuneam la începutul cursului, în octombrie) că eforturile noastre de a înțelege suferința pacientului trebuie să aibă o anumită convergență: analiza paraclinică – făcută prin propriile noastre observații, prin anamneză, prin considerarea unor investigații anterioare – dar și prin eventuale analize clinice – măsurători directe, analize micro-biologice, ecografie, IRM, CT – vizează definirea unui ‘cel-mai-probabil diagnostic’ și respectiv a unei prognoze de restabilire a stării de sănătate.

În medicina actuală, și în cvasi-totalitatea situațiilor, componenta ‘anamneză’ încă are ponderea cea mai ridicată. Poate că într-un anume viitor sistemele expert informatice vor putea să-și asume mulțumitor diagnosticarea, însă până atunci această abordare om-la-om nu poate fi detronată din locul ei primordial. Cât timp pacientul este conștient și poate vorbi, discuția cu el este prima cale spre a-i stabili patologia. Însă, pe lângă chestiunea aceea privind subiectivismul pacientului (despre care discutam într-un curs anterior, analizându-i potențialul de afectare a observațiilor medicale), în anamneză se va manifesta adesea și coincidența.

Desigur, coincidența poate să se manifeste și în cazul celor mai concrete și precise analize clinice, dar deocamdată ne referim la sectorul acesta, al dialogului pacient-medic. De exemplu, dacă pacientul acuză dureri în piept, retro-sternal, poate fi vorba atât de vreo cardiopatie ischemică cât și de o gastrită, și deci va trebui să ne concentrăm pe diferențierea celor două patologii, ceea ce este destul de fezabil cu mijloacele actuale (EKG, ecografie cardiacă, analize de laborator, endoscopie digestivă superioară, etc).

Dar vă propun mai degrabă următorul caz: pacientul din fața noastră ne spune, exprimându-se suficient de coerent (adică nemainecesitând vreo compensare a subiectivismului), că are amețeli atunci când își rotește capul și atunci când se ridică din pat sau când se culcă. Avem pentru acest simptom cel puțin trei-patru cauze. Iată deci inamicul, coincidența, lucrând aici la potențial mare! Și mă refer la cauze generice, topo-anatomice, adică la localizare, ci nu la cauza fiziologică (adică la înseși celulele sau țesuturile a căror disfuncție este originea bolii). Așadar: vertijul este dat cel mai probabil de o fluctuație în circulația sanguină la nivelul urechii interne, acolo unde avem localizată funcția de echilibru al corpului. A doua cauză posibilă pentru amețeli: fluctuație sanguină în encefal. Însă aici lucrurile se bifurcă, și avem de fapt două sub-cauze: fluctuația apare în circulația sanguină capilară (și aceasta are la rândul ei subcauze diverse), sau în circulația sanguină mare, adică printr-o obstrucție mecanică la artera vertebrală prin labirintul ei cervical (caz în care nici n-am avea o prognoză prea bună).

Iată deja cel puțin trei cauze generice pentru simptomul descris de pacient. Acum propuneți și voi un diagnostic posibil, imaginându-vă în fața pacientului acesta… Puteți porni chiar de la chestiuni bazale, neelitiste,… Da! Exact: ar poate fi vorba chiar și de un caz mai aparte de tensiune arterială scăzută, la care celelalte simptome asociate – migrena, starea de vomă, senzația de leșin – să fie cumva compensate de organism. Doar ca aici o simplă monitorizare a tensiunii sanguine ne va lămuri ușor. De altfel lucrurile sunt și mai afurisite: uneori afecțiunea poate fi determinată simultan de mai multe cauze, adică de mici disfuncții care din întâmplare și doar cumulativ duc la depășirea unui anume prag fiziologic. Adică o altă minune a coincidenței.

Deocamdată ne oprim aici, pentru că deja înțelegem că în privința coincidenței de cauze lucrurile sunt aproape nelimitate, și că aspectul acesta ne va urmări în toată activitatea noastră de medici, constituind un handicap afurisit dar și o interesantă provocare intelectuală.

A! Eu nu sunt de acord cu zicala ‘Nu există boli, ci numai bolnavi!’, chiar dacă se spune că ar veni ea de la însuși părintele medicinii, și chiar dacă ea ne este necesară pentru că trage un semnal de alarmă spre a ne intensifica eforturile în direcția diagnosticării diferențiale. Noi, ca medici, trebuie să ne bazăm pe raționament, pe cunoașterea acumulată de știință, iar cunoașterea înseamnă și generalizarea unor experiențe, cu scopul de a le putea reaplica. Da, ‘există boli’.

Coincidența în efectele tratamentului

Presupunând că se poate derula o monitorizare acceptabilă a efectelor generate de terapia propusă, fie ele pozitive sau negative, acestea pot să ne ajute dar și să ne confuzeze. Însă, pe lângă faptul că și aici (la nivelul efectelor) poate interveni coincidența, nu trebuie să uităm definitiv coincidența de la nivelul cauzelor. Diagnosticul inițial trebuie să ne fie revocabil în minte.

Ne întoarcem puțin la subiectul anterior. Ce facem în situațiile de cauză incertă? Teoretic, am putea derula o serie de terapii bine țintite, pentru a obține o diagnosticare diferențială. Însă ca medic curant nu ne vom permite luxul de a face experimente de diferențiere atunci când pacientul este în suferință. Și revin la exemplul anterior, cu vertijul. Luând în considerare cele mai probabile cauze topologice pentru afecțiune, adică urechea internă și creierul, vom propune simultan două tratamente medicamentoase pentru a stimula circulația sanguină capilară în fiecare din aceste zone ale corpului. (Adică ceva de genul: diclorhidrat de betahistină, și respectiv Ginkgo Biloba și citicolină.) Chiar presupunând că cele două medicamente ar avea efecte foarte disjuncte (adică foarte localizate, în acest caz), noi tot vom fi nevoiți să recurgem la aplicarea lor simultană. Da, când pacientul suferă sau este în situație de risc, sacrificăm inevitabil clarificarea diagnosticului în favoarea ameliorării stării de sănătate, urmând să recurgem eventual la diferențiere când vom avea posibilitatea, și dacă va fi necesar. De altfel, și în cazurile în care diagnosticul este univoc și cu probabilitate mare, vom prescrie adesea mai multe medicamente vizând aceeași cauză, întrucât rareori avem certitudine privind care dintre substanțele active ar determina cel mai bun răspuns. Aceasta încă fiind o slăbiciune a medicinii alopate.

Hm. De când ați venit la facultate vi se tot spune că medicina nu este o știință exactă… Totuși, dacă timp de mii de ani preocupările privind sănătatea au fost aproape exclusiv empirice, în ultimul secol am avut parte de euristică foarte… științifică, așa că ar trebui să avem un punct de vedere mai puțin autoironic… Dar să revenim la ale noastre!

Probabil vă mai amintiți, de la unul din primele noastre cursuri, că tratamentul medical are uneori și rol diagnostic, nu doar terapeutic. Așa încât subiectul de astăzi nu este unul inedit, ci doar un accent recomandat profesioniștilor ce vrem să devenim.

Și încheiem cu o situație mai specială de coincidență. O coincidență cumva paradoxală pentru noi: într-un fel ne-o dorim, în alt fel ne este greu să o recunoaștem. Sublima potrivire cu ameliorarea naturală. De cele mai multe ori pacientul vine la medic mânat de simptome substanțiale, adică în faza acută, de criză, a afecțiunii. Însă uneori faza aceasta mai trece și de la sine, fie prin potențele de auto-vindecare ale organismului, fie prin vreo schimbare de regim (de viață, de mișcare, de alimentație; schimbare întâmplătoare sau urmată instinctiv ori voluntar de către pacient). Și dacă pacientul nostru tocmai atunci a urmat și tratamentul medicamentos prescris de medic, s-ar putea crede că acea ameliorare – naturală, de felul ei – s-a datorat chiar terapiei medicale explicite. Am avea deci o concluzie falsă, și pe care nu prea o poate infirma nimic.

Mda, recunosc, implicațiile subiectului de astăzi pot fi descurajante pentru viitorul medic… Dar, pe de altă parte, diagnosticul este cea mai interesantă și mai umană parte a meseriei noastre.

INDICAȚII DE CITARE:

Mircea Băduț „Coincidența – un inamic al diagnozei medicale” în Anthropos. Revista de filosofie, arte și umanioare nr. 7/2023

Acest articol este protejat de legea drepturilor de autor; orice reproducere / preluare integrală sau parțială, fără indicarea sursei, este strict interzisă.